Que saber mais sobre o tratamento de pessoas com diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline? Confere esse curso sobre DBT, ACT, FAP e Transtorno Borderline, com o Dr. Luc Vandenberghe.

Autor: Yuri Lelis (CRP 08-26556)

“Nada ficou no lugar
Eu quero quebrar essas xícaras
Eu vou enganar o diabo
Eu quero acordar sua família
Eu vou escrever no seu muro
E violentar o seu gosto
Eu quero roubar no seu jogo
Eu já arranhei os seus discos
Que é pra ver se você volta...”

Adriana Calcanhotto – Mentiras

Instabilidade das relações interpessoais, impulsividade, reatividade emocional acentuada, raiva intensa e incontrolável. O trecho da canção de Adriana Calcanhotto já nos adianta algumas características da pessoa com diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline (TPB). Além dessas, também são previstos esforços para evitar abandono real ou imaginado, perturbação da identidade, comportamento ou ameaças suicidas e sentimentos crônicos de vazio (DSM-5). Apesar dessas indicações, o diagnóstico e descrição do TPB ainda são considerados incertos, e passaram por diversas alterações desde sua primeira descrição formal em 1978 (Gunderson et al. 2018, Linehan, 2010, Abreu & Abreu, 2016).

Entre as propostas científicas para explicar o desenvolvimento do TPB, podemos citar o modelo tradicional (médico) e o dialético/translacional (psicológico/comportamental). De acordo com o modelo tradicional, uma predisposição orgânica, somada ao estresse ambiental, produziriam uma condição cerebral alterada que a partir de então causaria as características relacionadas ao TPB, explicação conhecida como diátese ao estresse (Linehan, 1993; Abreu & Abreu, 2016). Esse modelo pode ser observado, por exemplo, no trecho de Gunderson et al. (2018), que, ao discutir a etiologia do TPB, descreve que “maus-tratos na primeira infância e a qualidade dos cuidados parentais precoces podem afetar a expressão gênica, além da estrutura e funções cerebrais, resultando em características comportamentais que são estáveis ao longo da vida” (p. 2). Apesar de bem difundido na comunidade científica, esse modelo não se adequa a uma proposta comportamental porque aborda o TPB como uma entidade nosológica (uma doença). Uma proposta comportamental não concorda que uma causa interna explique completamente o comportamento (nesse caso, uma alteração cerebral), e propõe que, além de considerar influências biológicas, é necessária uma análise da função do comportamento, investigando quais condições externas explicam seu desenvolvimento e manutenção.

Considerando essas características, o modelo dialético se baseia em uma interdependência recíproca entre comportamento e ambiente. Ou seja, mais do que apenas servir como um fator que desencadeia uma pré-disposição genética, o ambiente tem função de selecionar e manter certos comportamentos. Essa relação entre organismo e ambiente na determinação do TPB pode ser analisada em três níveis de seleção, sendo eles filogenético, ontogenético e cultural (Abreu & Abreu, 2016).

No nível filogenético, considera-se que o indivíduo borderline demonstram uma vulnerabilidade emocional biologicamente herdada, o que resulta em uma grande dificuldade de regular as emoções (Linehan, 2010). Essa característica favorece que o comportamento fique extremamente dependente do humor, e a falta de modulação emocional dificulta a inibição de atos impulsivos e exacerbados. Sendo assim, em situações de caráter emocional (brigas, discussões, frustrações, perdas, etc), espera-se que esse indivíduo tenha uma reação mais exagerada e mais impulsiva do que em comparação a indivíduos sem o transtorno TPB.

Partindo dessa maior probabilidade de emitir comportamentos impulsivos e de reatividade emocional elevada, existe maior risco de que a expressão de sentimentos seja invalidada (punida, ridicularizada ou banalizada). Por exemplo, um pai pode desacreditar da genuinidade do choro de uma filha pelo fato de que ela exibe maior fragilidade emocional que o irmão, e com isso dizer frases do tipo “você só faz mãnha, isso aí é tudo frescura, você precisa crescer”. Essa invalidação é a base da análise do nível ontogenético (aprendido) do TPB. Esse padrão de invalidação é problemático porque geralmente é acompanhado do reforço de expressões emocionais exageradas, como crises de choro, ataques violentos e gestos e/ou ameaças suicidas, o que acaba por selecionar padrões comportamentais extremos, enquanto inibe a expressão branda e adequada de sentimentos. O resultado é uma pessoa que transita entre o extremo da inibição emocional, em que ela não consegue compreender os próprios sentimentos e exibi-los de forma assertiva, e o extremo da desinibição emocional, em que os sentimentos são experenciados de forma exacerbada, e resultam em comportamentos extremos e problemáticos. Dessa dinâmica entre os extremos da inibição e desinibição é que se deriva o uso do termo dialético na proposta de Linehan.

Por fim, considerando que o TPB é comumente associado a mulheres (Linehan, 2010), podemos citar o sexismo como um determinante cultural a ser considerado (Abreu & Abreu, 2016). Isso porque, culturalmente, existe a noção de que as mulheres são frágeis, emotivas e exageradas, aumentando o nível de invalidação a qual são submetidas, além da punição a comportamentos entendidos como “masculinos” ou “anti-femininos” (como interesses em relação a esportes ou áreas profissionais). Além disso, ocorrência de abuso sexual na infância também se apresenta como uma experiência invalidante, tanto por parte do abusador que invalida o direito da vítima de não ser violentada, como por muitas vezes também por parte da família, que desacredita do relato da criança e por vezes protege o abusador.

A interação entre esses três níveis de seleção é a base da explicação comportamental para o TPB. A importância desse modelo é o fato dele permitir uma compreensão das contingências relacionadas ao desenvolvimento e manutenção dos comportamentos borderlines, favorecendo o desenvolvimento de um tratamento efetivo. E a importância fica ainda maior quando consideramos que, popularmente, o TPB é descrito como crônico e intratável (Gunderson et al. 2018). Partindo desse modelo, Marsha Linehan (2010) desenvolveu a Terapia Comportamental Dialética, que, com base em estratégias de aceitação e mudança, oferece um tratamento efetivo para os comportamentos borderline.

Referências

Abreu, P. R., & Abreu, J. H. D. S. S. (2016). Terapia comportamental dialética: um protocolo comportamental ou cognitivo?. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 18(1).

Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of general psychiatry, 50(12), 971-974.

Linehan, M. (2010). Terapia cognitivo-comportamental para transtorno da personalidade borderline. (Ronaldo Cataldo Costa, Trad.). Porto Alegre: Artmed. [Obra original publicado em 1993].